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学到了。
姓名：患者 年龄：35岁
性别：女性 科室：全科医学科
临床诊断：亚急性甲状腺炎（早期）
处方：
1、丙硫氧嘧啶片（50mg*100片）x 1瓶
Sig：口服 50mg 一天三次
2、双氯芬酸钠缓释片（75mg*10片）
Sig：口服 75mg 一天一次
主诉：颈部疼痛伴发热2周余。
现病史：患者2周前无明显诱因出现颈部疼痛，吞咽时疼痛加剧，同时伴有发热，体温最高达39.5℃。曾就诊于当地社区医院，接诊医生考虑为上呼吸道感染，给予抗感染治疗及退烧药物。服药后体温有所下降，但仍波动在38.0℃左右。近3天患者出现心悸、多汗、易激动等症状。
体格检查及辅助检查：
1.甲状腺超声：甲状腺体积增大，呈弥漫性病变，血流信号增多。
2.甲状腺功能检查：
游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）：9.28pmol/L
游离甲状腺素（FT4）：45.72pmol/L（↑）
促甲状腺激素（TSH）：＜0.01μIU/ml（↓）
甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）：81.7U/ml
3.血沉：86mm/h
初步诊断：亚急性甲状腺炎
治疗经过：患者入院后，医生诊断为亚急性甲状腺炎，给予以下治疗方案：
小柴胡口服液：10ml/次，3次/日
丙硫氧嘧啶片：50mg/次，3次/日
近2天患者自觉颈部疼痛较前有所好转，但仍伴有发热及心悸症状。
从调剂药师的角度点评
在上次推文的处方点评中已经提到：亚急性甲状腺炎从病程演变来看，通常经历早期、中期和恢复期三个阶段。在早期阶段，病毒侵袭甲状腺后，甲状腺滤泡被破坏，甲状腺激素释放入血，出现类似“甲亢”的症状，如心慌、手抖、多汗、乏力、体重下降等。
那么结合患者的症状还有生化检查
医生开具丙硫氧嘧啶片难道又错了吗？
在本次处方中，临床诊断已明确为“亚急性甲状腺炎”，所以不需要再去纠结诊断是否正确。亚急性甲状腺炎患者血中甲状腺激素水平升高并非源于甲状腺激素合成增加，而是由于甲状腺滤泡破坏导致甲状腺激素渗漏进入血液。因此，抗甲状腺药物（丙硫氧嘧啶）并不适用于此类情况。
从临床药师的角度点评
如何鉴别亚急性甲状腺炎与甲状腺功能亢进，两者在临床表现上存在诸多相似之处，尤其是在甲状腺毒症期，两者均可表现为甲状腺激素水平升高、心悸、多汗、易激惹等症状。然而，两者在病因、病理机制及实验室检查上存在显著差异，临床药师可通过以下方面进行鉴别。
▌1. 病史特点
亚急性甲状腺炎：患者常有上呼吸道感染病史，颈部疼痛伴发热，疼痛可向颌下及枕部放射，体温波动在38～39℃之间。随后可能出现多食、易激、出汗、体重下降等甲状腺毒症症状，但这些症状多为一过性，随着病情进展会逐渐缓解。
甲状腺功能亢进：病程较长，症状持续存在，如多食、消瘦、易激惹、心悸等，且无明显感染诱因及颈部疼痛表现。
▌2. 体格检查
亚急性甲状腺炎：甲状腺弥漫性肿大，质地硬，触痛明显，咽部可能充血。心率增快，但通常无血管杂音。
甲状腺功能亢进：甲状腺肿大多为弥漫性，质地较软，触痛不明显，常可闻及血管杂音。此外，患者可能伴有突眼、手颤等体征。
▌3. 实验室检查
甲状腺功能：
亚急性甲状腺炎：甲状腺激素水平升高（FT3 9.28pmol/L，FT4 45.72pmol/L），TSH显著降低（<0.01μIU/ml），但甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）水平通常不高（81.7U/ml），提示非自身免疫性病因。
甲状腺功能亢进：甲状腺激素水平升高，TSH降低，但血沉正常，且TPOAb或甲状腺球蛋白抗体（TGAb）水平通常显著升高。
血沉
亚急性甲状腺炎：血沉显著增快，常超过60mm/h，甚至可达100mm/h以上，这是亚急性甲状腺炎的一个显著特征。
甲状腺功能亢进：血沉通常正常，无明显增快。
血常规
亚急性甲状腺炎：白细胞计数（WBC）可能正常或轻度升高，中性粒细胞比例增加，提示感染相关炎症反应。
甲状腺功能亢进：WBC通常正常，无明显感染相关改变。
▌4. 影像学检查
甲状腺超声：
亚急性甲状腺炎：甲状腺弥漫性增大，血流信号增多，但无明显结节。
甲状腺功能亢进：甲状腺弥漫性增大，血流信号丰富，但多伴有结节或腺体回声不均匀。
▌5. 治疗反应
亚急性甲状腺炎：对非甾体类抗炎药（NSAIDs）或糖皮质激素反应良好，甲状腺毒症症状多为一过性，可自行缓解。
甲状腺功能亢进：需长期使用抗甲状腺药物控制甲状腺激素水平，症状持续存在，需定期监测甲状腺功能并调整治疗方案。
临床药师建议
针对该患者，结合其病史、体格检查、实验室检查及影像学检查结果，初步诊断为亚急性甲状腺炎。患者甲状腺毒症症状较为显著，建议使用普萘洛尔10mg/次，3次/日进行对症治疗。用药期间需密切监测患者心率变化，根据心率及时调整剂量，以确保治疗的安全性和有效性。同时，建议定期复查甲状腺功能、血沉等指标，以动态评估病情变化。
从临床医师的角度点评
鉴别甲状腺炎与Graves病引起的甲状腺功能亢进，甲状腺碘摄取率检测是一种有效的方法。甲状腺炎是由于甲状腺滤泡细胞破坏，导致甲状腺激素释放入血而引发甲状腺毒症；而Graves病则是甲状腺自身功能亢进，甲状腺激素合成与分泌过多。
通过检测甲状腺对碘的摄取率，可以对两者进行区分：甲状腺炎患者的摄碘率通常下降，而Graves病患者的摄碘率则显著升高。这个检查就像是看甲状腺“吃”碘的能力。如果甲状腺“吃”碘的能力下降了，那多半是甲状腺炎；如果甲状腺“吃”碘的能力很强，那可能是Graves病。
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本文来源丨有一个药师 责任编辑丨小林
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